Intellivent en ASV zijn geautomatiseerde beademingsvormen:

  • ASV is semi-automatische ventilatie (handmatige oxygenatie)
  • Intellivent is volledig automatische ventilatie (doorontwikkeling incl automatische oxygenatie)

ASV 

Adaptive support ventilation is volume targetted beademing (pressure support met pressure control als backup).

  • Uitgangspunt: het berekend normaal minuut volume (nMV) ahv IBW
  • Target: stel het percentage van nMV in dat je nodig vindt (bv bij infectie 125% van nMV)
    • Start op IC meestal 120%, dan per 30 minuten ABG (streef pH>7,25)
    • Reduceerd bij de COPD/geöpieerde patiënt bv tot 80% soms 60% tbv weanen
  • Automaat (ventilatie): volume targetted pressure regulated ventilation
  • Inspiratie triggers:
    • Gecontroleerde teugen (PC): tijd getriggerd
    • Ondersteunde teugen (PS): druk getriggerd
  • Modus: PC of PS, afhankelijk van patient’s respiratory drive
  • Bovendruk, I:E en teugfrequentie worden worden door de machine bepaald
  • Oxygenatie: handmatig instellen (PEEP en FiO2)

ASV geeft op een RR/TV grafiek (parabool) een “safetybox van Otis” aan en daarbinnen een rondje (target) en een kruisje (status quo). ASV meet resistentie (1/Cdyn) en Cstat. Vervolgens moduleert ASV continu de driving pressure, Tinsp (I:E) en RR om het target te halen.

Soms lukt het de ASV niet om in te stellen, meestal door dissynchrone buikademhaling, doordat de maximale airway alarmgrens (beperking) wordt bereikt, door tube obstructie of door hoge MV wegens airhunger (overweeg aanpassing pH, afblazen en/of opiaat). Wanneer dat gebeurt geeft hij dat natuurlijk aan.

Intellivent 

Intellivent is doorontwikkeld uit ASV met slimmere ventilatie automaat en inclusief oxygenatie automaat. De randjes van de knop tonen wat hij doet.

  • Automatische oxygenatie
    • PEEP wordt opgehoogd op basis van de ARDSnetwork tabel
    • PEEP wordt verlaagd op basis van de reductie trigger: FiO2 <30%
    • Het oxygenatie kader kun je bijsturen (in de grafiek het “been” verschuiven), dit wordt gedaan ahv de SpO2-SaO2 mismatch
    • Pitfall: dit model verhoogt PEEP onterecht voor sputum en bouwt het traag af (dat kun je handmatig overrulen)
  • Automatische ventilatie
    • Target AMV automatisch ingested bij PS aan de hand van teugfrequentie
    • Target AMV automatisch ingested bij PC ahv etCO2, hou tijdens de visite rekening houdend met endtidal-arterieel CO2 gap (cave: bereikt het een plateau?)
    • Het ventilatie kader kun je bijsturen door de etCO2 in te stellen ahv (2-3x) ABG (CO2 gap)
  • Inspiratie triggers: pressure of flow of automaat (tbv reductie dyssynchronie)
  • Expiratie trigger: ETS (expiratory trigger sensitivity) is het percentage van peak inspiratie waarbij intellivent op expiratie over gaat (meestal 25%, hoger is kortere inspiratie)

Je kunt hierbij patient profielen kiezen:

  • ARDS: hoger uitgangs FiO2, permissive hypercapnia
  • COPD: ruimere hypercapnie
  • Neurotrauma: CO2 stabiel, low PEEP

Monitoring

Voortgang kun je bijhouden aan de hand van:

  • Modus: het aantal eigen teugen in vehouding tot het aantal gecontroleerde teugen
  • Oxygenatie: FiO2 (saturatie ligt immers altijd binnen target)
  • Ventilatie: Effectieve Pinsp
  • SBT: quickwean voert ASB uit
    • 1: De voorwaarden moeten voldoen: FiO2, PEEP, TV, PS, RSB, SRR
    • 2: Wanneer die allen zijn gehaald start een klok, etCO2 wordt verhoogd en doel MV wordt verlaagd
    • 3: Als dit goed gaat wordt SBT gedaan (je kunt instellen dat dit alleen manueel gebeurt)
    • 4: SBT is in MMC 0/3met ATC aan (automatic tube compensation)

Intellisync

Dit is de geautomatiseerde triggering binnen Intellivent. Doel is verminderde asynchronie door modulatievan de inspiratoire druktrigger en van de expiratoire ETS (expiratory trigger sensitivity; % van piekflow).

Praktische tips:

  • PEEP volgt ook bij Covid de ARDSNet tabel en is daardoor soms onnodig hoog met onnodig trage verlaging. Wanneer dat de driving pressure beperkt kun je de PEEP ook manueel afbouwen. Wanneer dat een poos goed gaat dan zal Intellivent hem niet ophogen.
  • Intellivent leidt bij hoge respiratory drive soms tot hoge driving pressure ondanks rappid deep breathing (RDB). Dit zou je natuurlijk kunnen overrulen door de patient (partieel) te verslappen. Vaak is het echter een beter oplossing om de oorzaak op te lossen en de ademhalingspieren niet uit te schakelen. Je kunt dan:
    • Airhunger reduceren door evt acidose te corrigeren (even goed afblazen en streef pH hoger instellen)
    • Airhunger reduceren door opiaten op te hogen (klopt de CO2 gap nog wel?)
    • Eventueel als “reset periode” een rocuronium bolus te geven (1x50mg)
    • p0.1 neemt dan vanzelf wel af
    • Support teugen >6ml/kg accepteren (als mnder schadelijk dan het versllappen wat spier verval geeft)
  • De occlusie tijd (p0.1) is bij intellivent niet gemeten maar berekend. De klep zit niet dicht en de ondersteuning beging al binnen 100ms. De druk wordt herleidt uit de drukcurve (eerste 100ms) door de laagste gadient (∆t/∆P) te bepalen en vervolgens na te gaan hoe laag de druk uit zou komen als deze gedurende 100ms vanaf PEEP zou afnemen). Deze neemt vanzelf af als de airhunger bij RDN wordt verlaagd.
  • Op praktische voet: let op, de automatische PEEP kan beperkt zijn. Wanneer je Intellivent wilt beperken in het ophogen van PEEP, dan kan dat in het Intellivent menbu. Op hetnrmale display staat de PEEP dan als automatisch aangegeven (een waarde met een draaiende blauwe krans eromheen). In de praktijk is hij dan vastgezet. Dit kun je bij verslechterende oxygenatie het best even nakijken.

Kom je er (samen) niet uit?

Zet Intellivent dan gewoon over op de modus die je gewend bent en stel die in zoals jij dat gewend bent.

Naslag over ASV – Intellivent